Swiss Medical, un des premiers prestataires d’assurance maladie en Argentine, utilise Ilog JRules pour automatiser son processus de traitement des demandes de remboursement de soins.
Avec la nouvelle solution Claims Excellence Application, Swiss Medical a pu réduire le nombre de frais médicaux inutiles, effectuer les paiements des médecins plus rapidement et réduire les fraudes et les abus. Grâce à Ilog JRules, composant clé de son nouveau système plus performant, Swiss Medical est désormais capable d’automatiser les règles pour de multiples cliniques tout en réduisant les coûts.
Swiss Medical s’est développé depuis 18 ans et compte aujourd’hui plus de 60 000 médecins et 730 000 patients, auxquels il fournit des prestations complémentaires sur la base de plans de santé personnalisés. Avec plus de 2 millions de demandes de remboursement par mois, le système de traitement manuel des demandes basé sur des dossiers papiers, laborieux et fragile, est devenu contre performant. Ilog JRules a été intégré au sein du système automatisé de Swiss Medical afin d’unifier les règles métier dans l’ensemble des entités de Swiss Medical et de rationaliser ses processus de traitement des demandes de remboursement. Ilog JRules permet à Swiss Medical d’automatiser des tâches telles que la détection des fraudes, l’affectation des dossiers aux équipes de traitement, les décisions d’adjudication, le règlement et la clôture des dossiers.
« Ilog a constitué un élément essentiel de la mise en œuvre de notre projet de gestion des remboursements, Claims Excellence Management », déclare Luciano Graffi, administrateur des bases de données et responsable architecture applicative et exploitation du groupe Swiss Medical. « Ce projet s’est concentré sur la réalisation de gains économiques à court et moyen terme, en intégrant un large éventail de règles qui régissent le processus de traitement des demandes de remboursement. En utilisant Ilog JRules pour standardiser notre processus de traitement des demandes, nous avons atteint nos objectifs, à savoir un processus sans papier, la suppression des silos fonctionnels, ainsi que la réduction des cas de fraude et d’abus. De plus, le nouveau système nous a permis de diminuer les coûts de traitement des demandes et les fraudes d’environ 30%, générant des économies significatives. »
L’automatisation du traitement des demandes de remboursement et la centralisation en toute transparence de la maintenance et de la gestion des règles métier ont amélioré les performances de manière significative. Avec l’ancien système, la détection des déclarations frauduleuses, mettant en jeu les acteurs du système, était problématique et difficile à contrôler. Aujourd’hui, ces pratiques frauduleuses peuvent être prévenues par le traitement électronique des demandes, effectué grâce à Ilog JRules, et en évitant de longs échanges entre les responsables de l’assurance maladie et les médecins.
Avant l’automatisation du système, il était difficile d’identifier les demandes de remboursement frauduleuses. En conséquence, des remboursements étaient effectués alors qu’ils n’étaient pas couverts par le plan national de santé. Aujourd’hui, les fausses demandes de remboursement sont détectées grâce à Ilog JRules et traitées efficacement. En effet le système détermine quel pourcentage de chaque dossier est couvert par le gouvernement et quelle partie peut être prise en charge par le plan du groupe Swiss Medical.
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